珠山区个体诊所执业申请书 本文关键词：申请书，诊所，执业，山区，个体
珠山区个体诊所执业申请书 本文简介：NO：珠山区个体诊所执业申请书申请诊所名称：申请人联系电话：申请开业地址：申请日期：珠山区卫生局制申请人及诊所概况申请人姓名性别出生年月毕业学校及专业学历专业技术职务申报执业科目辅助人员注册资金万元建筑面积业务用房面积m2从事本专业主要简历诊所主要设备注：本栏目如不够，请另行另附页。申请执业提交的文
珠山区个体诊所执业申请书 本文内容：
NO：
珠山区个体诊所执业申请书
申请诊所名称：
申请人联系电话：
申请开业地址：
申
请
日
期：
珠
山
区
卫
生
局
制
申请人及诊所概况
申请人
姓
名
性别
出生年月
毕业学校
及专业
学
历
专
业
技术职务
申
报
执业科目
辅助人员
注册资金
万元
建筑面积
业务用房
面
积
m2
从
事
本
专
业
主
要
简
历
诊
所
主
要
设
备
注：本栏目如不够，请另行另附页。
申请
执业
提交
的文
件、
证件
1、开业申请报告；
2、申请人及辅助人员身份证或居民户口簿、毕业证书、医师资格证书、医
师执业证书、验原件提交复印件；
3、其它材料。
（以上材料及此申请书一式二份，市、区卫生局各存一份。）
签收人：*年*月*日
评
审
人
员
意
见
签字：*年*月*日
区
卫
生
局
意
见*年*月*日
市
卫
生
局
意
见*年*月*日
执业许可证登记号
领证人
领证时间*年*月*日
珠山区医疗机构执业申报材料报批表
NO：
申请机构名称
医
疗
机
构
执
业
申
请
材
料
目
录
1、医疗机构申请执业登记注册书（执业申请书）
份
2、医疗机构执业申请报告
份
3、医疗机构申请人员身份证（户口簿）复印件
份
4、医疗机构执业人员毕业证复印件
份
5、医疗机构执业人员技术职称证书复印件
份
6、医疗机构执业人员医师资格证书复印件
份
7、医疗机构执业人员医师执业证书复印件
份
8、医疗机构执业人员护士资格证书复印件
份
9、医疗机构执业人员护士注册证书复印件
份
10、
份
11、
份
12、
份
送报单位：珠山区卫生局
送
报
人：
送报时间：
收报单位：景德镇市卫生局医政科
收
报
人：
收报时间：
